血液凝固是凝血酶作用于纤维蛋白原使其生成纤维蛋白，使血液由液体状态转变为凝胶状态的过程。

  凝血四项包括血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB），主要反映凝血程度、纤溶程度、出血可能等。

  1月13日笔者在审核凝血报告时，一张异常的凝血报告引起了笔者的注意。心病科78岁男性患者的凝血常规，PT：96.14秒，APTT：200秒，TT＞100秒，均明显延长(图1)。

  这个结果让笔者深感不妙，笔者立刻仔细检查了标本和仪器的状态。标本无溶血、无黄疸、无凝块，抗凝比例正常。此外，凝血质控的结果也处于控制之中。

  换一台仪器重新复查凝血四项，结果也同样非常异常。APTT200秒，PT68.74秒，TT＞100秒(图2)。

  笔者马上查询了患者的其他检查结果，患者为今日入院，同时还测定了肝功能和血常规，血气分析，结果未见明显异常。

  既往史：患者既往多次在我院住院治疗，最近一次为去年2月份，诊断为：1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 2.呼吸衰竭 3.支气管扩张 4.高血压病3级（高危组）。治疗上予无创呼吸机通气、抗感染、止咳化痰、解痉平喘等对症支持治疗，病情好转后出院，出院后未规律服药治疗。否认食物、药物过敏史。

  现病史：患者诉心悸，气促，活动后明显，间中胸闷，腹胀，伴咳嗽咳痰，痰白质粘，无冷汗出，无胸痛，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，纳眠欠佳，二便调，近期体重无明显改变。

  难道是使用抗凝药物（华法林）？因抗生素使用等引发的继发性维生素K缺乏？还是输液处抽取的血液？或者是血液标本存在污染？或者……

  根据之前做凝血实验的经验，很多备选思路已经瞬间形成，那接下来要进行下一步的查因。

  患者并未使用抗凝药；未使用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)抗生素进行及时有效的治疗；也并未在输液处抽血；且患者精神情况良好，身上无出血点，无出血症状。

  在笔者陷入沉思之际，生化组长提出了一个颇具独特性的观点。近期，他发现若患者一起进行血气分析和凝血标本检测，凝血结果偶尔会出现异常。但是，再次送检凝血结果却变正常。而该患者恰好也同时进行了这两种检测。

  笔者再次致电临床部门，并找到了帮该患者抽血的值班护士。她阐述：为了尽最大可能避免给患者扎两针，她使用一次性采血针在动脉抽血，用含有肝素的注射器抽取血气分析所用血液后（图3），继续接管抽取了凝血管和干燥管（图4）。

  笔者致电临床部门立即重新抽血进行凝血功能的检查，以确保血液检测结果的准确性。重新抽取后的标本，凝血四项结果基本正常（图5）。

  肝素首先从肝脏发现而得名，天然存在于肥大细胞，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取。

  肝素，带有强烈的负电荷的理化特性，具备干扰血液凝固过程诸多环节的抗凝血能力。这种复杂的生物机制主要是通过与抗凝血酶III(AT-III)的结合而实现，进而增强后者对活化的II、IX、X、XI和XII凝血因子的压制效果。其影响区域包括阻止血小板凝聚和破坏，阻碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原转化为凝血酶；以及抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原转化为纤维蛋白。

  在凝血指标检验测试过程中，PT、TT和APTT均是经过测量纤维蛋白的凝固时间来确定的。因此，外源性肝素的污染会导致这些项目检测结果的时间延长。

  试管过多，先后注入顺序不对，最后注入凝血抗凝管，造成血液在注射器里已经凝固；

  请务必安抚患者的情绪，因为情绪的激动和剧烈的运动都可能会导致血浆成分的变化，例如血小板的增多，从而激活凝血和纤溶系统，致使凝固活性增强。

  推荐使用真空采血管，这是目前大多数医院已经广泛采用的方式。在需要采集多管血液标本的情况下，我们应遵循静脉血液标本采集指南，按血培养瓶→柠檬酸钠抗凝采血管（蓝色管盖）→血清采血管→肝素抗凝采血管→含有或不含分离胶的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝采血管（紫色管盖）→葡萄糖酵解抑制采血管（灰色管盖）的顺序采血。

  取血时，应选择肘部粗大且弹性好的静脉。止血带的束缚时间不应超过一分钟。同时，严禁对穿刺部位进行强力拍打。采血完成后，应立即松开止血带。

  穿刺过程应尽量顺利，一针见血是最好的效果。采血量应严格按照专用管的刻度要求来进行(一般为2ml),既不宜过多也不宜过少，以免影响抗凝比例。

  凝血四项检验结果的诸多影响因素中，标本采集这一环节占有极大比例。因此正确掌握凝血四项标本采集的需要注意的几点，对保证凝血四项检验结果的准确性有着重要作用。

  肝素在临床应用中极为普遍，除血气分析外，还可大范围的应用于静脉留置针封管、血液透析等领域。实际在做的工作中由于肝素污染而导致的凝血指标不正常的情况时有发生，这需引起实验室人员和临床护士的高度关注。

  对于实验室人员而言，必须深刻理解肝素污染对凝血结果的影响，及时识别有几率存在肝素污染的标本，避免发出假阳性结果，确保实验室检查结果不会对临床诊疗和患者安全产生不良影响。

  凝血常规检验测试作为常规检验测试项目，具有举足轻重的临床意义。笔者将一例异常的凝血结果与肝素污染联系起来，此举充分展示了笔者扎实的基础知识和丰富的实验室工作经验。

  同时，我们也希望检验科与临床在标本规范采集方面加强交流，避免因操作失误导致的检查结果异常，避免耽误病人治疗和医疗资源的浪费。

  [1] 王振义，李家增，阮长耿，等．血栓与止血基础理论与临床[M]．第3版．上海：上海科学技术出版社，2004：384-389.

  [2] 侯振江．血液学检验[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2010：288-289.

  [3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.静脉血液标本采集指南：WS/T661-2020[S].北京：中国标准出版社，2020.

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